En entrevista para la Revista 360, Alejandro Gaviria hizo un análisis crítico sobre el sistema de salud en Colombia, habló los desafíos persistentes y señaló la importancia de abordar las inequidades en el acceso a la atención médica
360 Revista: Enfocándonos en la salud en Colombia, más allá de la reforma puntual, ¿Cómo evalúa el estado actual del sistema de salud en el país? ¿Cuáles son los avances notables y las áreas de mejora identificadas?
Alejandro Gaviria: En estos 30 años, los avances más significativos en Colombia se han dado en el sector de la salud. Tras la promulgación de la Constitución de 1991, que estableció un Estado Social de Derecho con el objetivo de garantizar los derechos sociales, hemos experimentado mejoras notables. En comparación con otros sectores evaluados durante el ingreso a la OCDE, la salud ha mostrado los mejores resultados relativos para Colombia. Entre los logros más destacados se encuentra la protección financiera, donde Colombia ha evitado que las familias se vean obligadas a liquidar activos para afrontar tratamientos médicos. Actualmente, el gasto de bolsillo representa solo el 15 % del gasto total en salud, nivel equiparable a los países europeos de la OCDE con sistemas públicos consolidados.
Hay desigualdades territoriales complejas. Todavía hay temas regulatorios, no podemos negar que en esta historia han existido en diferentes sectores de la salud problemas de corrupción que le han restado legitimidad al sistema, pero yo creo que el balance de estos 30 años es sin duda positivo.
360 Revista: Abordando un consenso evidente, señala que el sistema enfrenta deficiencias notables en las regiones más apartadas en comparación con las ciudades capitales, donde la eficiencia y cobertura son más notorias. ¿Cómo cree que se debe abordar este desafío para lograr niveles equitativos de atención en todo el país?
Alejandro Gaviria: En primer lugar, quiero abordar un aspecto general de diagnóstico crucial: las desigualdades territoriales que definen el Estado colombiano, especialmente el modelo centro-periferia, persisten como un desafío fundamental desde 1991. Esto no es simplemente un problema del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino de descentralización. La acumulación desigual de capacidades estatales sigue siendo uno de los retos cruciales para Colombia como nación. La descentralización careció del acompañamiento necesario desde la Nación, y es esencial una autocrítica en este aspecto.
Ahora, volviendo a tu pregunta sobre el camino a seguir, el fortalecimiento de los hospitales públicos se erige como la variable fundamental. Este fortalecimiento, sin embargo, no es tarea sencilla, como lo experimenté personalmente con el Hospital San Francisco de Asís en Quibdó durante mi tiempo como ministro de Salud. A lo largo de los últimos 30 años, se han implementado políticas de saneamiento financiero en los hospitales, aunque con desafíos considerables. Es muy importante continuar con esta tarea.
El fortalecimiento de las capacidades territoriales en salud, centrado en hospitales públicos y secretarías, no requiere una reforma de la salud, sino una voluntad política respaldada por dos dimensiones: presupuestal e institucional. Se debe considerar un aprovechamiento de las capacidades construidas en el centro del país.
Como ejemplo, durante mi mandato como Ministro de Salud, intentamos que el Hospital San Ignacio de la Universidad Javeriana tomara la dirección del Hospital San Francisco de Asís en Quibdó, aunque se enfrentó a resistencias locales. Históricamente, ha habido críticas válidas tanto al funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud como al Estado colombiano en su conjunto.
360 Revista: ¿Cómo influye la informalidad laboral en Colombia, donde menos personas cotizan a pensión y salud, en la búsqueda de una cobertura eficiente y con capacidad de respuesta? ¿Y cómo se conectan estos problemas con las tres reformas propuestas por el Gobierno: laboral, pensional y de salud?
Alejandro Gaviria: La atención actual en las reformas gubernamentales alrededor de la Seguridad Social, a pesar de no haber sido un enfoque inicial del gobierno, destaca como una prioridad legislativa. Existe cierto desajuste entre el impulso reformista del Congreso y el discurso presidencial, un aspecto aparte de la discusión.
Alejandro Gaviria fue ministro de Salud
En mi época como ministro de Salud, una preocupación era la proporción inicialmente planificada en la ley 100 de 1993, donde se concebía un sistema de dos tercios contributivo y un tercio subsidiado. A lo largo del tiempo, la dinámica ha transformado este modelo a un 50 % contributivo y 50 % subsidiado. Aunque la planificación financiera se ha adaptado a esta realidad fiscal, la evolución del mercado laboral, diferente a lo proyectado hace 30 años, no es una preocupación central para la sostenibilidad del sistema de salud.
Las inquietudes principales ahora se centran en tres áreas. Primero, la «presión tecnológica», con nuevos medicamentos y tecnologías que tienen costos significativamente más altos. Segundo, el envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes y cáncer, que desempeñarán un papel crucial.
Tercero, el fenómeno técnico conocido como «selección adversa», la concentración de pacientes más enfermos en algunas EPS, generando tensiones financieras considerables, una problemática que no era evidente hace 10 años. Así, las preocupaciones actuales sobre la sostenibilidad del sistema de salud se desplazan de la informalidad laboral a estos tres temas fundamentales.
360 Revista: El Sistema de Salud de las Fuerzas Armadas actualmente tiene un déficit de casi 800 mil millones en cinco años. ¿Cree usted que esto demuestra que un sistema meramente público tiene los mismos problemas que el sistema general?
Alejandro Gaviria: Cuando era ministro de salud, reflexioné sobre esto y escribí un artículo titulado “Bastaría con eliminar las EPS”. En él, mencioné tres ejemplos. El primero es el sistema de las fuerzas armadas, que tiene un déficit enorme y no tiene EPS. El segundo es el sistema del magisterio, que también tiene un déficit muy grande y problemas de atención aún mayores, y tampoco tiene EPS.
El último es un sistema que se experimentó en Colombia cuando no toda la población estaba cubierta, que era el pago a la salud de lo que se llamaba los vinculados. Este sistema no tenía EPS, lo administraban las Secretarías de Salud y funcionó de manera pésima. La Contraloría General de la Nación mostró que la atención de una de esas personas costaba tres veces más que en el sistema general. Colombia ya ha intentado sistemas públicos sin EPS y han sido un desastre en términos financieros y de atención.
360 Revista: Ha expresado su preocupación sobre la viabilidad del sistema de salud hasta que se regule la reforma, especialmente en el contexto político actual. ¿Cuál identifica como el elemento central perjudicial que hace inviable la reforma?
Alejandro Gaviria: Para mí la principal preocupación es esta: hay una visión del sistema de salud ideológica y yo no critico las ideologías completamente, yo critico cuando las ideologías sobresimplifican los problemas y reducen los problemas de la sostenibilidad, corrupción, desviación de recursos, problemas de atención del sistema de salud a la presencia de agentes privados en la coordinación de la red de atención y en el manejo de los recursos. La defensa central de la reforma es que “los recursos públicos de la salud los administra lo público”. Sin embargo, esta premisa plantea tres graves problemas.
En primer lugar, está la politización extrema de la salud, otorgando a un funcionario público un poder desmesurado para contratar prestadores públicos y privados. Esto podría dar pie a un escenario donde los políticos influyan en la contratación de personal en la nueva EPS o la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). En segundo lugar, la falta de capacidades y una transición bien planificada genera incertidumbre sobre quién coordinará actividades logísticas críticas, como la entrega de medicamentos y servicios domiciliarios, ante una posible reestructuración. Finalmente, la alteración de incentivos al centralizar la función de compra en las EPS puede provocar un aumento significativo en el gasto, llevando al colapso del sistema de salud y paralizando la atención. Estos son los desafíos que identifico y que generan preocupaciones sobre la viabilidad de la reforma.
360 Revista: Imaginemos que, como ministro de Salud o presidente, lidera una nueva reforma. ¿Cuáles serían los puntos clave de esa reforma que presentaría al Congreso?
Alejandro Gaviria: Aunque los problemas cruciales no son de índole técnica, es vital abordar la economía política de las reformas. Una reforma legal busca resolver problemas específicos, como los relacionados con el Talento Humano en Salud y la atención primaria. Sin embargo, propongo una reforma más allá de soluciones tecnocráticas, que promueva la reconciliación del sistema. Enfrentamos divergencias en las visiones del Estado y la sociedad, generando una inacción perjudicial.
Yo propondría un acuerdo social que incluya la realización de reformas clave. Primero, la ADRES realizaría giros directos del 100 % de los recursos, eliminando la relación de gasto. Además, eliminaría la integración vertical, asegurando que quienes elijan trabajar con sus propios proveedores lo hagan en igualdad de condiciones con empresas externas. Establecería metas de Atención Primaria más ambiciosas, impulsando un cambio perceptible y movilizando al sector para abordar desafíos como la desigualdad territorial y la sostenibilidad.
Voy a decir algo que va a sonar un poco extraño de manera grandilocuente: hay una especie de teoría general de los sistemas de salud que yo podía resumir en una frase «todos los sistemas de salud del mundo que funcionan están quebrados». Perú no está quebrado porque no funciona, mientras que Estados Unidos es una colección de sistemas excluyentes. Los sistemas europeos y el colombiano, a pesar de su inclusividad y bajo gasto de bolsillo, enfrentan problemas. La naturaleza de estos desafíos requiere una conversación continua y ética. Mi propuesta de reforma sería un contrato social con un llamado a resolver estos problemas diariamente.
La reforma no es la panacea; es una herramienta para construir consensos en la resolución ética de dilemas, como decidir sobre costosos tratamientos que ofrecen solo un mes adicional de vida. Abordar estos problemas, en lugar de buscar chivos expiatorios, diciendo que el problema son las EPS o el problema son las reservas técnicas, cuando no. El problema es que nuestro sistema ha sido incluyente, que esa inclusión ha tenido problemas aquí de allá, pero esa inclusión paradójicamente nos ha llevado el problema de la sostenibilidad, que es el que tenemos que afrontar entre todos buscando un acuerdo que genere ciertos consensos.
360 Revista: ¿Podría ser el sistema de salud el único lugar en Colombia donde existe una “democratización”, dado que tanto una persona de estrato 6 como una de estrato 2 pueden acceder a la Fundación Santa Fe?
Alejandro Gaviria: Una las grandes paradojas de la reforma es que, por ejemplo, tú vas a la Fundación Valle de Lili, que es uno de los mejores hospitales de América Latina. Llegas, subes a un piso de hospitalización y abres una puerta, eres una enfermera y vas a encontrar una persona estrato seis, y en la habitación siguiente una persona de Timbiquí, Cauca. En una sociedad segregada y desigual como la nuestra no hay contacto y que sea un gobierno de izquierda, el que quiere volver a un sistema segregado siempre me ha parecido una gran paradoja, una contradicción, una cosa que yo no puedo entender.
360 Revista: Abordemos el complejo tema de los medicamentos en Colombia, especialmente el déficit causado por el desabastecimiento. ¿Cuáles estrategias propone para afrontar esta problemática, considerando tanto la aprobación de nuevos medicamentos como los desafíos en la sostenibilidad del sistema y la incertidumbre financiera que afecta los inventarios?
Alejandro Gaviria: El desabastecimiento de medicamentos presenta tres aspectos distintos que requieren atención. En primer lugar, nos enfrentamos a la aprobación pendiente de más de 20.000 registros sanitarios para nuevos medicamentos. Esta demora limita el acceso a tecnologías médicas disponibles en otros países, generando frustración entre los profesionales de la salud. Por otro lado, la sostenibilidad del sistema se ve comprometida por prácticas financieras arriesgadas de algunas farmacéuticas y mayoristas, que operan con inventarios mínimos debido a la incertidumbre económica actual. Esto provoca problemas operativos diarios y tensiones financieras, como ilustra la situación entre Sanitas y Cruz Verde.
Un tercer aspecto involucra medicamentos que, aunque no son de última tecnología, experimentan problemas de abastecimiento debido a la falta de incentivos económicos para su utilización. La industria farmacéutica se centra en las tecnologías más avanzadas, descuidando la disponibilidad de tratamientos más antiguos, pero aún relevantes. Para abordar estos problemas, es esencial reducir la incertidumbre en el sistema de salud, mejorar la eficiencia del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) para agilizar la aprobación de nuevos medicamentos, y fomentar una comunicación más efectiva entre el Ministerio de Salud y Protección Social, las EPS, la industria farmacéutica y el Invima.
Es crucial eliminar la parálisis actual en la administración del sector, promoviendo un enfoque más proactivo y colaborativo. La falta de diálogo y dirección, evidenciada por la ausencia de un director permanente en el Invima, está afectando negativamente la capacidad del Ministerio para abordar estas complejas cuestiones de manera efectiva. Es necesario un compromiso constante y una gestión diaria para superar los desafíos y evitar una acción destructiva en el sistema de salud.
Este contenido hace parte de la octava edición de Revista 360 que cuenta con la participación de más de 70 invitados de todos los principales sectores económicos, productivos y políticos de Colombia. Ministros, líderes gremiales, líderes en áreas de la construcción, sectores bancarios, logística e infraestructura, telecomunicaciones, gobernantes regionales, analistas, economistas, entre otros.
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