«Históricamente, las EPS intervenidas no mejoran y a menudo terminan en liquidación»: Oscar Alberto Bernal

El experto en salud pública, Dr. Oscar Alberto Bernal, analiza el impacto del rechazo legislativo a la reforma de salud.

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360 Radio Colombia tuvo la oportunidad de dialogar con el Dr. Oscar Alberto Bernal Acevedo, experto en salud pública e investigación biomédica, se destacan las complejidades del sistema de salud colombiano y los desafíos que enfrenta tras el rechazo de la reforma. Bernal enfatiza en la necesidad de un diálogo y concertación para abordar la crisis actual, así como la importancia de una gobernanza transicional que permita identificar y resolver los problemas fundamentales del sistema. Ante la incertidumbre, insta a buscar soluciones basadas en un análisis detallado y la colaboración de todos los actores involucrados.

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360 Radio Colombia: Dejando de lado las voluntades políticas y centrando la reforma a la salud como un tema social y económico, ¿qué tan favorable o desfavorable es el rechazo de la reforma por parte del Congreso para los colombianos?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: En general, considero que el rechazo es una manifestación de una polarización de opiniones con respecto a cuál es la situación del sistema de salud y cuáles son esos cambios que se requieren. Entonces, como manifestación de esa polarización, es problemático.

Lo segundo, el hecho de que se haya caído la reforma implica que tenemos un gobierno que considera que hay que hacer cambios estructurales en el sistema de salud pero que no los ha logrado implementar por la vía legislativa. Entonces, esto, digamos, alimenta más un problema de legitimidad en la medida en que el mismo gobierno no considera que es un sistema adecuado y que requiere cambios profundos.

El último elemento es que se han venido tomando medidas de hecho, por decirlo así, diferentes acciones entre ellas intervenciones, por ejemplo, a la Nueva EPS, que de cierta manera sigue otro camino pero que va en la misma dirección en la que busca el gobierno, pero que en la medida en que se realiza por esta vía, nos puede también generar problemas. Entonces, estamos en general en una situación en la cual esta caída agrega a una situación de crisis del sistema de salud.

El futuro del sistema de salud en Colombia: Perspectivas con Oscar Alberto Bernal

360 Radio: Se desglosan muchas preguntas. ¿El sistema de salud colombiano es sostenible, seguro y sólido financieramente con las bases que tenía o era necesario pensar en una reforma?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Ahí tenemos una dificultad importante y entre ellas, los académicos de diferentes universidades nos hemos venido haciendo este tipo de preguntas y trabajando conjuntamente en el análisis y lo claro es que falta mucho dato sólido que nos permita realmente responder a tu pregunta y, en cierta manera, hay opiniones encontradas. Hay opiniones que consideran que el sistema sí cuenta con el recurso pero el problema es el manejo inadecuado o la intermediación como la causa de que no alcance el recurso, o hay otros que consideran que, en realidad, el recurso no es suficiente. Esto es algo diferente, entonces uno y las cifras bailan un poco en términos de cuánto dinero se adeuda, cuánto dinero hay en el déficit y esto nos dificulta para podernos sentar y, con cifras claras, plantear soluciones.

Lo claro es que en los análisis, por ejemplo, que la Universidad de Los Andes, la Universidad Javeriana, la Universidad de Antioquia, la Nacional, que hemos venido trabajando conjuntamente hemos hecho, sí hay un problema de financiamiento. Hay un problema de la cantidad de dinero con el que se cuenta. Sí, también puede haber problemas en cómo se está manejando, pero hay un problema de base, en la cantidad de dinero y hay otros problemas y es que estamos ampliando la cobertura, ampliando los servicios y esto implica también que se ponga una presión más fuerte al sistema de salud.

Entonces, ahí tenemos otro problema estructural y un tercer problema estructural es que tenemos una población informal muy grande; por lo tanto, la población que contribuye al sistema en general no llega ni a la mitad de la población. Por lo tanto, pues, hay un problema estructural en el sistema de salud que también ayuda a que haya unos problemas claves y una crisis que hoy en día se profundiza.

360 Radio: Con relación a la cobertura y a la accesibilidad, en algún punto del país se reportaron unos altos números en cobertura. Cabe señalar que esto ha sido ya que el sistema se ha venido transformando. No es que el sistema hace 20 años se creó tal y como está hoy, sino que ha tenido una serie de reformas de cambios y, si bien una población estaba a favor de la Reforma de cara a los desafíos postpandemia, necesidades en equipos, cobertura en salud mental, entre otros, ¿cuál era realmente esa oportunidad de mejorar? ¿O cuál es esa oportunidad de mejora que tiene el sistema de salud colombiano sin dinamitar sus bases?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: En general, consideramos que, como dices, ha habido, o sea, se habla de la Ley 100, pero realmente después de la legislación ha habido una serie de leyes y reformas lo que ha avanzado Colombia en dos elementos en lo que es aseguramiento, cobertura en aseguramiento que es muy alta, y en gasto de bolsillo que ha disminuido de una manera importante y son dos elementos claves. También ha avanzado en prestación de servicios, incluido en zonas rurales, no siendo adecuada, pero ha mejorado.

Ahora, ¿cuáles son los retos? Un reto importante sí tiene que ver con el recurso con el que contamos para todo este proceso y, claramente, todo el manejo de ese recurso, en ese sentido, comparte las propuestas que estaban en la reforma como era un sistema único de recolección y de manejo de ese recurso. Lo consideramos una propuesta adecuada.

"Históricamente, las EPS intervenidas no mejoran y a menudo terminan en liquidación": Oscar Alberto Bernal
«Históricamente, las EPS intervenidas no mejoran y a menudo terminan en liquidación»: Oscar Alberto Bernal

El otro elemento que consideramos importante es todo el esfuerzo que se ha planteado en atención primaria en salud, que también ayuda en que se fortalezca la atención primaria en salud, va a haber mejor acceso y además se puede mejorar la calidad de los servicios y la calidad de sus servicios. Entonces, ahí hay un elemento que consideramos positivo, aunque ya se había regulado en la Ley 1438, o sea, Colombia había hecho esa apuesta que todavía no se concretaba, solo estaba en el papel. Entonces, esos elementos son positivos, sí, que nos preocupaba y que nos preocupa todavía en la reforma, un elemento es la gobernanza.

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Se crean una serie de organismos tanto a nivel nacional, departamental, municipal de gobernanza y de vigilancia que, pues, entre más organismos existen, más difícil controlar la cosa. Entonces, ahí tenemos una preocupación.

La segunda es el tema del aseguramiento. En el tema del aseguramiento, se pasa más a un sistema de aseguramiento, donde las aseguradoras ya no cumplen la función de un lado de vincular las personas, pero de comprometerse con la serie de servicios, sino a una función exclusivamente de gestoras de auditoría. Eso nos puede generar un problema porque si es el gobierno que paga directamente a los prestadores y no existe un ente responsable de hacer que la plata alcance primero y segundo de auditar adecuadamente esos gastos, ahí podemos tener una explosión en el gasto. Y eso nos preocupa seriamente.

El tercer elemento es, bueno, en caso de que a una persona no le presten un servicio, en este momento uno sabe a quién le ponen la tutela. Si esto lo desaparece, pues no es muy claro. Sí, entonces ahí hay un problema, digamos, que puede tener un efecto inmediato en el acceso que los colombianos tienen a sus servicios.

360 Radio: Con base en este último punto, uno de los mayores dolores o quejas de los colombianos, más allá de la accesibilidad o la cobertura del servicio, terminaba siendo la calidad del mismo; la queja de siempre: me recetan lo mismo cuando es una cita con especialista no la consigo y tengo que terminar muchas veces en tutelando para lograr conseguir ello. ¿Cuáles serían esas estrategias que se deberían empezar a implementar para hacer esa auditoría de mejorar la calidad del servicio en la EPS?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Lo primero es que, de cierta manera, hoy en día a la EPS se le paga por afiliado; garantiza un buen servicio o no, se le paga lo mismo y ahí hay un problema. Entonces, parte de la solución, es que se pague por resultados, por calidad, quien lo haga mejor recibe más dinero y viceversa, quien lo haga peor reciba menos. Esa simple lógica, cambiaría como les digo; hoy en día se paga lo mismo por afiliado, entonces hay problema en la manera en que está concebida el pago y hay necesidades que realmente promuevan que ese recurso que se busque realmente mejorar la oportunidad de la atención.

El segundo elemento importante es que hay que pensar en un sistema diferencial cuando se habla de zonas rurales; la misma lógica que funciona en Bogotá no necesariamente funciona en el Vichada. Entender que es un país diverso y entender que tendremos que plantear modelos de seguridad social diferenciales dependiendo las zonas.

360 Radio: Hay unas incertidumbres en los colombianos de qué pasará con la EPS, porque pasa de que bueno, si no es que las intervienen, pasa el caso de Compensar que, pues, pasa la carta y ellos mismos levantan la mano y dicen como y revísenos a nosotros. ¿Será esto una constante en la EPS? ¿Qué pasará y qué debemos hacer como colombianos, esperar ser reasignados y buscar otra EPS porque el miedo también es, bueno, a cuál me paso?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: De manera práctica, lo que ha venido ocurriendo históricamente es una disminución de sus afiliados de unas pocas, sí. Y esta tendencia se fue agudizando con las últimas intervenciones. Porque además, la intervención tiene la dificultad que tiene que vigilar y va a administrar esa EPS, entonces ahí tenemos una dificultad y lo que hemos visto históricamente es que cuando se intervienen no salen mejoradas, sino que frecuentemente llegan hasta la liquidación.

Entonces, tenemos un problema de lo que podemos esperar: una reducción o por la vía de las liquidaciones o por la vía de las liquidaciones o que ellas mismas digan no podemos más. Que una eps tenga afiliados, la experiencia histórica ha sido que se revientan, sí, no que entre más afiliados, más plata tiene y mejor lo hace; no ha sido esa la experiencia en el país. La experiencia es que las grandes EPS se revientan; es muy difícil manejar estructuras que manejan cinco, seis millones de afiliados.

Entonces, nos podemos enfrentar a mayor concentración, un ejemplo igual ha sido Sura, a la cual se le han venido entregando poblaciones y ha venido inflándose en el número de afiliados, pero no en su capacidad para prestar servicios. Entonces hay un problema y a lo que nos tenemos que enfrentar es menos eps con más población y no por eso una mejora en la atención. Es, por desgracia, una visión un poco negativa, pero es lo que veo hacia el futuro.

360 Radio: Justamente hablando en que se viene en esa perspectiva del futuro, el presidente Gustavo Petro ahora habla de apelar la decisión tomada por la comisión séptima. ¿Qué probabilidades hay de que la apelación prospere y la reforma de salud vuelva a discutirse en el senado?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Este año ya no fue posible, para junio no van a tener una, tendrían que plantear una reforma alternativa, esto lo está barajando el gobierno. Yo creo que hay una posibilidad de plantearlo, en parte yo creo que hay temas. Como por ejemplo mencionábamos, atención primaria en salud, sistema de información único, que con las normas que existen hoy se pueden implementar, no hay necesidad de reforma, nueva ley para eso.

Hay unos temas que sí la requieren y en ese sentido, lo que sería importante, sentar a todos los actores para ver cuáles son esos cambios que ayudan a que el sistema mejore y con base en esos acuerdos, sí sería posible plantear una, eh, una reforma alternativa pensando en la próxima legislatura, no dentro de un mes, esto toma tiempo, entre otras cosas porque, como te decía, tampoco es tan claro dónde está el problema.

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Hay los que dicen que es porque no se está poniendo suficiente dinero y la plata no les alcanza y se quiebran las EPS, hay quienes dicen no, es que están manejando mal ese dinero, es que se están quedando con mucho del dinero, entonces necesitamos precisar de cuánto estamos hablando, si hablamos de 10% de ganancias, 50% de ganancias, como en algún momento se ha dicho, es un marco, una gran diferencia. Necesitamos tener las cifras, sentar a todos los actores y proponer soluciones concertadas, eso tiene posibilidad de reforma, lo otro, el camino más de alianzas políticas para imponer una reforma pues se desbarató y no va a funcionar.

360 Radio: Las cifras y datos reales para hallar dónde está el error. ¿Cuáles serían esas estrategias que se pueden implementar para tener esas cifras reales?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Ya algunas estrategias que se han venido haciendo, pero todavía falta mucho camino, en esto parte de lo que en algún momento se planteó es hoy en día cada persona, cada empleado y empleador aportan dinero a la EPS específica.

Entonces el dinero va a la EPS y de ahí va caminando, digamos una opción es un fondo. O sea que todas las contribuciones se hagan a una sola entidad y esa entidad entonces sabe cuánta plata recibe, sí, y entregue el dinero dependiendo, o sea, a quien administra unos recursos, a quien presta el servicio, otros recursos, sí. Y de esa manera, por pago directo, que ya se había implementado en algunos, sobre todo el régimen subsidiado, pero que podría ampliarse, entonces lo importante básicamente es contar con un sistema más simple, más transparente de recolección y de manejo del recurso.

Entre más manos tengamos manejando recursos, el más difícil saber dónde está la plata y cómo fluye ese dinero porque parte del problema no es solamente cuánta plata entra, cuánto sale, sino quién le debe a quién y cuánto y por cuánto tiempo. Es parte de las dificultades que tenemos para analizar o interpretar dónde está el problema, sí, como les digo, las cifras han bailado mucho, sí. Y esto no debe pasar, o sea, deberíamos tener más claro. Sí, si hablamos de un déficit de 7 billones, de 20 billones, y hablamos de cuánto dinero se ha perdido por corrupción y esto deberíamos poder estimarlo de tal manera que sepamos dónde están los huecos. Entonces se puede hacer, pero requiere un esfuerzo y requiere un trabajo donde se involucren a todos los actores, donde se castigue a uno porque ahí yo creo que tenemos parte del problema.

360 Radio: Menciona usted más usuarios en una EPS no significa mejor calidad ni más plata, sino que por el contrario. ¿Qué hacer para esta EPS que van a empezar a reasignar usuarios, es decir, que van a haber entidades que van a empezar a recibir qué hacer ahí, también un déficit en el personal médico? ¿Cómo está el país en este campo?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Debemos entender que las Eps como tal, no prestan servicios, o sea, las empresas tienen una función de administrar unos recursos y contratan servicios. Algunas EPS además tienen sus propias clínicas, pero en general, aunque tengan algunas clínicas, muchos de los servicios los contratan con entidades públicas y o privadas.

Hay que separar bien, la función de la EPS básicamente es afiliar y garantizar que los servicios se presten y garantizar que se hace un gasto adecuado, un manejo adecuado de recursos, es lo que deberían tener. Y teóricamente representar al usuario. Eso es parte de la teoría, lo que debería hacer. Yo no me siento representado por mi EPS, pero digamos en teoría, como si ocurre con otros seguros donde uno confía en su seguro del carro, por ejemplo, y con el seguro de salud uno sospecha, esto es un problema a resolver. Luego están los prestadores públicos y privados, y esto hay que separarlo un poco.

Colombia tiene tiene un problema importante a nivel de EPS con una situación financiera crítica y además, hay una opinión lanzada desde el gobierno, que la intermediación financiera no ayuda y  que hay que acabarla, haciendo que las eps se sientan atacadas. Luego están los prestadores, tenemos un número de médicos es un número de cámara relativamente pequeño en Colombia, sí, comparado con otros países. Por lo tanto, hay necesidad de fortalecer esto, pero ¿cómo se fortalece esto? Pues garantizando que el sistema de aseguramiento le da los recursos y le paga los servicios al prestador. Si eso no ocurre, pues los prestadores no tienen el incentivo, sea privado, sí, o público, de crecer en la medida en que la cascada, digamos, el gobierno recolecta un dinero por impuestos generales y por impuestos directos y lo maneja adecuadamente, entregando una parte a los que lo administran, una parte a los que prestan servicios directamente, y esa parte debe ser una parte importante del recurso, por lo menos el 90% debería estar dedicado a prestar servicios y esto se puede regular en el sistema. Pero tenemos un problema de discapacidad, sobre todo, que los planes de beneficios han crecido mucho, pero eso no es garantía.

Como también la cobertura, una cosa es lo que está en el papel, es como la cobertura, o sea, el hecho de que tú tengas un seguro de salud no te garantiza los servicios. Ahí tenemos que pasar del papel a los hechos. Si hay un aumento en las prestaciones, y eso hay que ser muy claro. Sí, pero definitivamente falta todavía, y para ese faltante se requiere más recursos.

360 Radio: ¿Cuál es ese mensaje que le da usted hoy a los colombianos como experto y conocedor en el tema del panorama que se viene luego del no a la reforma a la salud?

Oscar Alberto Bernal Acevedo: Te diría, y es un mensaje que compartimos profesores de la Universidad Javeriana, Nacional de Antioquia, Los Andes, es que necesitamos un espacio de diálogo y concertación. Necesitamos crear una gobernanza transicional porque estamos en una situación de crisis. Sí, y necesitamos entender mejor dónde están los problemas y con base en eso proponer la soluciones.

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